Formularios y documentos
Los documentos y formularios están destinados ÚNICAMENTE a los proveedores actuales de la red PHP.
Nuestro objetivo es proporcionarle lo que necesita para que pueda concentrarse en brindar la mejor atención posible a nuestros miembros.
Asistencia al proveedor
Requisitos de elegibilidad
Si necesita información sobre un plan de Polk HealthCare elegibilidad de los miembros, comuníquese con el servicio al cliente al (863) 533-1111.
Reclamaciones/Beneficios
Meritain es el administrador externo encargado de la gestión de reclamaciones y servicios médicos. Si necesita acceder a información sobre reclamaciones o prestaciones, visite su portal.
Portal Meritain
Presentación de reclamaciones
Las reclamaciones pueden enviarse por correo postal a
Apartado postal 853921
Richardson, Texas
75085-3921
o enviados electrónicamente a EDI: WebMD/Emdeon 41124 o McKesson/Relay Health 1761. El condado de Polk solo reembolsará los servicios contratados prestados por los proveedores de la red Polk HealthCare Plan.
Apelaciones de reclamaciones
Envíe todas las apelaciones de reclamaciones por correo postal a:
Apartado postal 660908
Dallas, TX 75266-0908
Servicios para proveedores
Si tiene alguna necesidad que no esté relacionada con la elegibilidad, las reclamaciones o las prestaciones, póngase en contacto con la oficina de Servicios para Proveedores de Atención Médica Comunitaria del Condado de Polk en el (863) 519-2003.
Ir al portalCuadro de referencia rápida
| Servicios | Límites de visitas por año del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre) | Aprobaciones |
|---|---|---|
| Atención primaria | Ilimitado | No se requiere certificación previa |
| Especialista | Límite de 20 visitas (no se refiere a procedimientos) | No se requiere certificación previa |
| Tomografías computarizadas | Límite de 4 visitas | No se requiere certificación previa |
| Resonancia magnética/Angiografía por resonancia magnética* | Límite de 3 visitas Máximo combinado | No se requiere certificación previa |
| PET | Límite de 2 visitas | No se requiere certificación previa |
| Ultrasonido | Límite de 6 visitas | No se requiere certificación previa |
| Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla | Límite de 36 visitas combinadas máximas | No se requiere certificación previa |
*El límite máximo combinado de visitas se refiere a un grupo de servicios o terapias, en el que el número total de visitas para cada servicio o terapia NO debe exceder el número de límites de visitas combinados.
Servicios de laboratorio
Todos los análisis de sangre deben realizarse exclusivamente a través de Laboratory Corporation of America. Todos los análisis patológicos deben enviarse exclusivamente a Laboratory Corporation of America o Micro Path Labs.
Rayos X
Se pueden realizar radiografías simples de huesos y articulaciones en su consultorio, si está disponible. Si no está disponible en su consultorio, el miembro debe acudir a uno de nuestros grupos de radiología contratados.
Derivaciones y precertificación
Referencias
Se requiere un formulario de remisión cuando el médico de cabecera de un miembro lo remite a un especialista o cuando un especialista lo remite a otro especialista dentro de la red de proveedores del plan Polk HealthCare. Solo puede remitir a los miembros a proveedores de la red.
El proveedor que reciba la derivación del paciente debe enviar el formulario de derivación a especialista debidamente cumplimentado a: Meritain Health, Inc. por fax al (602) 789-9369 o por correo electrónico a [email protected].
Las referencias deben enviarse antes de presentar la reclamación.
Remita al grupo de proveedores de la red, en lugar de a un proveedor específico dentro del grupo. Si remite al miembro a un proveedor específico, es posible que el miembro solo pueda acudir a ese proveedor concreto.
Solo se necesita una remisión por miembro por año del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre).
Precertificación
Los siguientes artículos requieren certificación previa y deben ser autorizados antes de la prestación del servicio:
Admisiones hospitalarias
- Solo ingresos hospitalarios agudos por motivos médicos y quirúrgicos.
Paciente externo – Cirugía
- Abdominoplastia
- Implante autólogo de condrocitos, Caritcel
- Cirugías de espalda
- Blefaroplastia
- Cervicoplastia (lifting de cuello)
- Lesiones cutáneas faciales (MOHS, fototerapia, terapia con láser)
- Histerectomía (incluida la profiláctica)
- IDET (Procedimientos térmicos intradiscales)
- Liposucción/lipectomía
- Mamoplastia, aumento y reducción (incluye la extracción del implante)
- Mastectomía, ginecomastia y profiláctica.
- Procedimientos ortognáticos (por ejemplo: genioplastia, osteotomía de LeFort, ORIF mandibular, ATM).
- Aloinjerto osteocondral, rodilla
- Otoplastia
- Palatofaringoplastia (UPPP para el ronquido)
- Panniculectomía
- Rinoplastia
- Ritidectomía
- Revisiones de cicatrices
- Septoplastia
- Cirugía de venas varicosas/escleroterapia
Las solicitudes de precertificación deben enviarse por fax al American Health Holding (AHH) al (844) 241-9075 y las preguntas sobre las solicitudes deben dirigirse a AHH al (866) 353-6506.
Directorio de proveedores recomendados
Los afiliados al Plan Polk HealthCare deben contar con una remisión de un proveedor de la red del plan. Si un afiliado al plan acude a un especialista sin una remisión de un proveedor de la red PHP, podría tener que hacerse cargo del costo de la atención. Si va a remitir a un afiliado a un proveedor de atención especializada, utilice el Formulario de remisión a especialista.
| Proveedor | Grupo/Organización | Área de atención | Ubicación | Contacto |
|---|