Solicitud de
Plan Polk HealthCare

Si aún no ha consultado el requisitos de admisibilidad, please do so before applying. For your convenience, you may visit us in person or apply online.

All Polk HealthCare Plan applications must be submitted online. However, if you would like help with completing the online application, you may walk in to the Community Health Care administrative office located at 2135 Marshall Edwards Drive, Bartow 33830.

Before visiting our office or applying online, it is a good idea to locate the required documentation to ensure a quick and smooth application process. Deberá presentar una prueba de ingresos y otra de residencia en el condado de Polk para poder afiliarse.

¿Qué documentos necesito para presentar la solicitud?

Para satisfacer el requisito de ingresos para la afiliación al Plan, facilite todos los documentos siguientes que correspondan a su situación individual:

• Pensiones alimenticias por orden judicial
• Registros de gastos (extracto bancario/cuenta de crédito, cuenta de pérdidas y ganancias)
• Talón(es) de pago (un mes de talones de pago)
• Carta de concesión de la beca PELL
• Documentos de pensión
• Justificante de ingresos por alquiler
• Formulario de declaración de la renta
• Carta de concesión de la Seguridad Social
• Declaración de la renta
• Carta de concesión del subsidio de desempleo
• Formulario de verificación de ingresos
• Indemnización por accidente laboral

Cualquier un de los siguientes documentos cumplirá el requisito de prueba de residencia:

• Driver License/State Identification Card
• Federal or State agency Award Letter/Check
• Informe Lexis Nexis
• Proof of homestead ownership/purchase
• Carta de acogida/Instalación residencial
• Factura de servicios públicos (electricidad, agua, gas)
• Matriculación de vehículos