Formularios y documentos
Los documentos y formularios están destinados ÚNICAMENTE a los actuales Proveedores de la Red PHP contratados.
Nuestro objetivo es proporcionarle lo que necesita para que pueda centrarse en ofrecer la mejor atención posible a nuestros afiliados.
Apoyo a proveedores
Admisibilidad
Si necesita información sobrela elegibilidad de unmiembro Polk HealthCare Plan , póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al (863) 533-1111.
Reclamaciones/Beneficios
Meritain es el administrador externo de las reclamaciones y la gestión médica. Si necesita acceder a información sobre siniestros o prestaciones, visite su portal.
Portal Meritain
Presentación de reclamaciones
Las reclamaciones pueden enviarse por correo a
Apartado de correos 853921
Richardson, TX
75085-3921
o presentado electrónicamente a EDI: WebMD/Emdeon 41124 o McKesson/Relay Health 1761. Condado de Polk sólo reembolsará los servicios contratados prestados por los proveedores de la red Polk HealthCare Plan .
Reclamaciones
Envíe por correo todos los recursos de reclamación a
Apartado de correos 660908
Dallas, TX 75266-0908
Servicios de proveedores
Si usted tiene una necesidad que no está relacionada con la elegibilidad, reclamación o beneficio, por favor póngase en contacto con la oficina de Polk County Community Health Care Provider Services al (863) 519-2003.
Ir al portalCuadro de referencia rápida
| Servicios | Límites de visitas por año del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre) | Homologaciones |
|---|---|---|
| Atención primaria | Sin límites | No se requiere certificado previo |
| Especialista | Límite de 20 visitas (no se refiere a procedimientos) | No se requiere certificado previo |
| TAC | Límite de 4 visitas | No se requiere certificado previo |
| IRM/ARM*. | Límite de 3 visitas combinadas Máximo | No se requiere certificado previo |
| Exploración PET | Límite de 2 visitas | No se requiere certificado previo |
| Ecografía | Límite de 6 visitas | No se requiere certificado previo |
| Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia | Límite de 36 visitas Combinado Máximo | No se requiere certificado previo |
*Límite de visitas máximo combinado se refiere a una agrupación de servicios o terapias, en la que el número de visitas totales para cada servicio o terapia NO debe superar el número de límites de visitas combinados.
Servicios de laboratorio
Todos los análisis de sangre deben ir a través de Laboratory Corporation of America solamente. Toda la patología debe ir a Laboratory Corporation of America o Micro Path Labs solamente.
Radiografías
Las radiografías simples de huesos y articulaciones pueden realizarse en su consulta si están disponibles. Si no están disponibles en su consulta, el afiliado deberá acudir a uno de nuestros grupos radiológicos concertados.
Remisiones y precertificación
Remisiones
Se requiere un formulario de derivación cuando el PCP de un miembro lo deriva a un especialista o cuando un especialista deriva a otro especialista dentro de la red de proveedores de Polk HealthCare Plan . Usted sólo puede referir a los miembros a los proveedores de la red.
El proveedor que recibe la derivación del paciente debe enviar el formulario de derivación especializada cumplimentado a: Meritain Health, Inc. por fax al (602) 789-9369 o por correo electrónico a [email protected].
Las remisiones deben presentarse antes de la presentación de la solicitud.
Remitir a un grupo de proveedores de la red, en lugar de a un proveedor específico dentro del grupo. Si remite al afiliado a un proveedor específico, el afiliado sólo podrá ver al proveedor especificado.
Solo se necesita una recomendación por socio y año del plan (del 1 de octubre al 30 de septiembre).
Precertificación
Los siguientes conceptos requieren una certificación previa y deben ser autorizados antes de la prestación del servicio.
Cirugía ambulatoria
- Abdominoplastia
- Implantación de condrocitos autólogos, Caritcel
- Cirugías de espalda
- Blefaroplastia
- Cervicoplastia (lifting de cuello)
- Lesiones cutáneas faciales (MOHS, fototerapia, terapia láser)
- Histerectomía (incluida la profiláctica)
- IDET (Procedimientos Intradiscales Térmicos)
- Liposucción/lipectomía
- Mamoplastia, aumento y reducción (incluye retirada de implante)
- Mastectomía, ginecomastia y profilaxis
- Procedimientos ortognáticos (por ejemplo: genioplastia, osteotomía de LeFort, ORIF mandibular, ATM)
- Aloinjerto osteocondral, rodilla
- Otoplastia
- Palatofaringoplastia (UPPP para los ronquidos)
- Paniculectomía
- Rinoplastia
- Ritidectomía
- Revisión de cicatrices
- Septoplastia
- Cirugía de varices/escleroterapia
Las solicitudes de precertificación deben enviarse por fax a American Health Holding (AHH) al (866) 898-9360. Las consultas sobre las solicitudes deben dirigirse a AHH al (800) 242-1199.
Directorio de proveedores
Los miembros de Polk HealthCare Plan Plan deben tener una remisión de un proveedor de la red del plan. Si un miembro del plan visita a un especialista sin una remisión de un proveedor de la red de PHP, podría ser responsable del coste de la atención. Si va a derivar a un miembro a un proveedor de atención especializada, utilice el Formulario de derivación a especialistas.
| Proveedor | Grupo/Organización | Área de atención | Ubicación | Póngase en contacto con |
|---|